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日志

妊娠糖尿病

已有 1687 次阅读 2008-3-1 21:00 |个人分类:ylm19741226

妊娠糖尿病是常见危害孕妇和胎儿的重要疾病之一。据统计我国患病率约为正常妊娠妇女的2-5%左右,发病率高,值得重视,妇女在怀孕前已有糖尿病或怀孕后出现血糖耐量异常增加,均属于妊娠糖尿病。妊娠时血糖异常增高对母体和胎儿都有严重的危害性。母体方面妊高征芨生产率比正常孕妇增加4-8倍。酮症酸中毒可致昏迷、死亡。呼吸道感染、皮肤感染、泌尿道感染均增加。严重糖尿病常有视网膜病变,危及孕妇视力。胎儿方面最常发生是巨大胎儿,可高达40%造成分娩困难,手术增加。此外最严重的是胎死宫内,胎儿畸形芨生率高达4-12%,常见畸形有无脑儿、脑积水心肽房间隔或室间隔缺损,肾发育不全多囊肾等。妊娠糖尿病对新生儿也有很多影响如出生后低血糖症。呼吸窘迫综合征,高胆红素症等新生儿死亡率也高。

  妊娠糖尿病患者在糖耐量轻度降低时症状不明显,空腹血糖值多数正常。因此容易造成漏诊。1985年国际妊娠糖尿病专题会推荐在怀24-28周之前用50g葡萄糖作诊断筛选试验如有异常血糖升高者,应进一步作100g葡萄糖口服耐量试验以确定诊断。

  对于妊娠糖尿病的治疗问题。妇女怀孕前已有糖尿病者,应在医师指导下控制血糖到正常范围,才能计划妊娠。怀孕后才确诊为妊娠糖尿病者,必须在医师监护下来用药物或饮食调控。包含达到每日总热量1800-2000kcop,以低脂,适当维生素,钙与铁高纤维素为主。药物方在应注意很多口服降糖药能引起胎儿畸形,控制血糖宜录用胰岛素注射。妊娠期应加强产前检查早期发现母体与胎儿并发症,及时进行相应处理。严格控制血糖避免胎死宫内。妊娠晚期应住院治疗选择适当时机和方式终止妊娠。妊娠糖尿病多数后血糖及糖耐量自然恢复政治。但少数妇女容易在数年后芨生2型糖尿病,肥胖、高血压、动脉粥样硬化症。因此建议产后3年内应追踪血糖变化,早期发现糖尿病。


  妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus)

  妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期间发现或发病的糖耐量异常,常引起不同程度的高血糖。妊娠糖尿病也包括糖耐量异常在妊娠前已存在但伴随妊娠而发生者。GDM常常由于代谢紊乱造成孕产妇及胎婴儿并发症及死亡率增加。如果不进行治疗和随访追踪检查。对于妇女糖尿病的发生和子代远期疾病患病率也相应增多,造成不良后果。如果在孕期及时诊断GDM,采取相应治疗措施对孕妇和胎儿均有益处。GDM诊断目前以1985年WHO所提出的标准,其目的主要为加强孕妇及胎儿的监护,通过饮食调控和胰岛素治疗来改善代谢或适时终止妊娠以降低孕产妇有胎婴儿的死亡率。

  一、妊娠糖尿病的发生率

  GDM的发病率国内外报告不一致。据美国糖尿病协会报告,在孕妇中约法有4%合并GDM,每年患病人数为135000例,依靠人调查与筛查诊断据报道发病率在1-14%范围之间。我国GDM患病率约为2-5%左右,与欧美相近似。

  二、妊娠糖尿病的特点

  (一)抗胰岛素与胰岛素不足,妊娠特别在妊娠中、晚期抗胰岛素的激素显著增多,胎盘分泌的乳素(Human Plaental Lactogen;HPL)、雌激素、孕激素增加。孕妇肾上腺皮质激素分泌增多,体内游离皮质醇约为非孕时的3倍以上。这些激素在母体组织中均有抗胰岛素作用,使母体对胰岛素的需要量较非孕时增加一倍以上。如果胰岛功能储备不足或靶细胞胰岛素受体数目减少,或受体功能减退,均易发生糖耐量异常或糖尿病。

  (二)酮症酸中毒:妊娠时胎盘分泌的泌乳素(HPL)有脂解作用,使母体脂肪组织分解为甘油三酯及游离脂肪酸。如血糖控制不好,分娩期消耗大量的糖原,或产程过长,疲乏均能使GDM孕妇发生酮症酸中毒。

  (三)尿糖:妊娠期血容量增加血液衡释,胰鸟素相对不足;肾小球滤过率加快,肾小管对糖重吸收减少;肾排糖阈值降低,可能出现生理性糖尿。这种情况尿糖能反复出现,但空腹血糖并不增高。如果单纯依靠尿糖测定作为诊断GDM依据是不正确的。必须作50g糖筛选试验以区别有无糖耐量减低或GDM。如果孕妇在受孕前或怀孕后确认为GDM,测定尿糖可以估计胰鸟素用量,有参考价值。

  (四)低血糖:妊娠早期由于剧烈呕吐,掇入不足致空腹血糖及氨基酸浓度降低发生“加速性饥饿”而出现低血糖,使胰鸟素需要量减少或不需要。产褥期容易发生低血糖是由于胎盘娩出后体内抗胰鸟素的激素减少,对胰鸟素要求量减少。如果不及时调整胰鸟素用量,容易发生低血糖症。

  (五)远期转归:GDM孕妇多数在分娩后,空腹血糖及糖耐量试验均可恢复正常。必须在妊娠结束6月以后重新查血糖或做OGTT重新分类以明确诊断是属于糖尿病,糖耐量减低或正常血糖。如果血糖正常应在3年内重新复查;如属于糖耐量减低,应当多次复查血糖和加强包含调控。有学者随GDM患者在产后5-10年约30%转为真正糖尿病。

  三、糖尿病对孕产妇的危害

  GDM容易并发妊娠高血压综合征(奸高征),酮症酸中毒、感染、羊水过多,可加重视网膜病变、加重肾脏损害、并发羊水过多及早产,而且母体病变对围产儿存在相互影响。

  (一)妊高征;糖尿病常有小血管内皮细胞增厚及管腔狭窄。妊高征常有血粘度增加,因此二者常并发。发病率比正常孕妇高4-8倍,子痫发生率也增多。

  (二)酮症酸中毒:高血糖症母体内胰鸟素常缺乏,使糖代谢障碍,大量脂肪酸聚积在肝脏中氧化不全,产生较多的酰酸,B羟丁酸及丙酮等,统称为酮体。酮体在血中积聚,使血中碳酸氢盐减少,酸碱失衡,形成酮症酸中毒。

  (三)感染:糖尿病孕妇除容易患上呼吸道感染,皮肤感染。泌尿道感染率明显增高,阴道念珠菌感染也较常见。据统计GDM围产期感染率可高达15%。加之糖尿病患者白细胞有多种功能缺陷:其趋化性、吞噬作用和杀菌能力均明显下降。孕期、产时及产褥期均容易发生感染可导致败血症。

  感染引起的病原体也很复杂。包括念珠菌,细菌甚至有结核菌感染,值得重视。

  (四)视网膜病变:妊娠加重视网膜病变,孕前已15年以上糖尿病史者常存在视网膜病变。糖尿病视网膜病变分为背景型(包括DR Ⅰ-Ⅲ期)分别属于糖尿病White分期的D及R期。严重视网膜病变在妊娠期容易发生视网膜前玻璃体出血。合并妊高征能加重眼底病变。GDM孕期血糖控制正常者,眼底变化较小。有报道眼底已有病变,但孕期严格控制血糖,加强监护,孕期眼病变稳定,至足月分娩围产儿无异常。但多数学者认为糖尿病伴微血管病变,尤其是增殖型视网膜病变时,围产儿畸形与死亡率高,不宜妊娠。

  (五)肾脏病变:严重糖尿病常有肾脏损害。肾功能正常可以继续妊娠。肾功能不全宜在早期妊娠时行人工流产为宜。

  (六)产后出血:GDM产后出血增多。由于分娩时糖的利用不足,子宫收缩能量不够,易导致宫缩乏力,产程过长,产后宫缩不良,产后出血。

  (七)羊水过多;GDM羊水中糖量过高,刺激羊水增加。羊水过多发生率高达8%-30%。还易发生胎膜早破,早产等。

  四、糖尿病对胎婴儿的危害

  GDM常引起胎死宫内、巨大胎儿、先天畸形、低血糖、高胆红素症、呼吸窘迫综合征等。围产儿死亡率高达10%,如糖尿病孕妇并发肾脏和视网膜病变,高血压或酸中毒时,围产儿死亡率可高达15-19%Pedecson(1966-1972)报道486例经治疗各级糖尿病围产儿死亡率(表1)

表1 各级糖尿病儿的围产期死亡率
───────────────────────────────────
级别 围产期死亡率(%)
───────────────────────────────────
A级 糖耐量异常,饮食调节能控制,不需胰鸟素治疗 5.4
B级 20岁后发病,病程少于10年,无血管病变 6.8
C级 10-20岁发病,病程10-19年,无血管病变 8.5
D级 病程大于20年,血管钙化,视网膜病变 15.4
E级 盆腔与子宫脉钙化
F级 肾脏病变伴同蛋白尿 18.5
R级 增生性视网膜病变
H级 上述各级伴有心肌梗塞者 67
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  GDM孕妇如空腹血糖增高(>150mg/dl)常使子宫内胎儿死亡危险性增加。GDM与胎儿畸形发生率密切相关,最常见是巨大胎儿。

  (一)巨大胎儿:胎儿体重≥4000g以上称巨大胎儿,巨大胎儿的母婴并发症均高。母体剖宫产率增多。胎儿易发生呼吸窘迫综合症,增加围产儿死亡率。巨大胎儿发生率占糖尿病孕妇40%,比非糖尿病多10倍。

  GDM巨大胎和发生原因可能是孕妇血中葡萄糖增高,葡萄糖可通过胎盘是入胎血循环,而胰鸟素不易通过,胎儿长期处于高血糖状态,刺激胎儿胰鸟B细胞增生,产生大量胰鸟素,促进蛋白和脂肪合成,抑制脂解作用,结果胎儿全身脂肪零售,胎儿巨大。
(二)胎儿畸形:胎儿畸形发生率可高达4-12%(正常为1%),且可能多种畸形同时存在。畸形是围产儿死亡的重要因素之一。

  常见的畸形:中枢神经系统(无脑儿、脑积水、脑膜膨出、脊柱裂)。心血管系统(大备用管错位,房间隔缺损与室间隔缺损)。骨骼系统(尾部退化综合征)。消化系系统(先天性无肛,直肠闭锁),泌尿道系统(肾发育不全,多囊肾)。

发生畸形主要原因:据动物实验,高血糖和酮体对胚胎有致畸的协同作用。高血糖影响胚胎卵黄囊发育,营养传递障碍,肌醇代谢改变。高血糖常伴有生长介素(somatomedins)抑制因素增加,花生四烯酸功能异常。

  低血糖也影响胚胎形态发育,引起胎儿发育迟缓,胎儿畸形。

  (三)死胎:糖尿病母体有血管病变或合并妊高征,酮症酸中毒,直接影响胎盘血液供给,胎儿随之宫内缺氧,酸中毒致死。

  (四)新生儿呼吸窘迫综合征:胎儿胰腺B细胞分泌胰鸟素过多,直接防碍表面活性物质的产生,使胎儿肺成熟推迟,容易发生新生儿呼吸窘迫综合征。GDM新生儿呼吸窘迫综合征性病率高于正常新生儿5-6倍。

  (五)新生儿低血糖:新生儿断脐以后,体内胰鸟素仍处于高水平,母体葡萄糖不能输送到胎儿,如果不及时补充糖,新生儿则产生低血糖。血糖如低于(2mmol/L)40mg/dl,可以引起昏迷、死亡。

  (六)新生儿高胆红素血症:由于胎儿在宫内长期缺氧,使体内红细胞生成素增加,刺激胎儿骨髓造血,红细胞增多。出生后大量红细胞破坏,引起高胆红素血症。

  (七)其它:新生儿低血钙、低血镁也偶有发生。

  五、妊娠糖尿病的诊断问题

  GDM病情复杂多变,与妊娠各期糖耐量的变化相关,糖耐量轻度减低时临床症状不明显,往往GDM孕妇在妊娠期或产后空腹血糖值表现正常,容易发生漏诊。为此1985年第二届国际妊娠糖尿病专题会推荐对妊娠妇女24-28周之间用50g葡萄糖作诊断筛选试验(50gGST)。筛选值为服糖后1小时≥7.70mmol/L(≥40mg/dl)。如超过或达到筛选值则进一步作100g葡萄糖口服耐量试验(OGTT)以确诊GDM。

  (一)50g葡萄糖筛查试验(50g-Screening test;50g GST)

  可以在怀孕24-28周妇女中进行普查,对于以下情况应重点重筛查;1、孕妇年龄≥25岁。2、一级亲属有糖尿病家庭史。3、年龄<25岁身体肥胖(超过标准体重)≥20%或BMI≥27kg/m2。4、某些糖尿病高发人种(如Pina印第安人,美国黑人,南非土著人及毛里求斯土著人等)。

  50g糖筛选方法:口服葡萄糖50g,一小时后查血糖≥140mg/dl(≥7.78mmol/L)则认为是妊娠期糖耐量存在轻度降低的危险性,指示需要进一步作100g糖耐量试验(OGTT)。50gGST方法简单,敏感度可高达90%,漏诊率10%,特异性高、花费低,用于筛选普查是值得推广使用的。

  (二)100g葡萄糖耐量试验(OGTT)

  如上述50gGST达到筛选值者应作OGTT。

  OGTT试验方法:先抽空腹血糖,然后口服100g葡萄糖,以后连续每小时一次,抽血糖三次(如表2)。如测定值中任何二次达到或超过筛选值(≥7.78mmol/L)应诊断为GDM。

表2 筛选与诊断GDM标准
───────────────────────────────────
血浆葡萄糖 50g筛选试验 100g糖耐量实验
───────────────────────────
(mg/dl) mmol/L (mg/dl) mmol/L
───────────────────────────────────
空腹 —— 105 5.8
1小时 140 7.77 190 10.55
2小时 —— 165 9.16
3小时 —— 145 8.05
───────────────────────────────────

  *50g糖筛选试验运用于妊娠24-28周孕妇,如服50g葡萄糖后一小时血糖(7.70mmol/L)≥140mg/dl者认为糖耐量减低,应作100g糖诊断实验。

  *100g葡萄糖耐量试验(OGTT)

  诊断GDM应先测空腹血糖值,服糖后二次测定值大于上述值应诊断为GDM。

  WHO(1998)≥7.0mmol/L服75克糖后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)应诊断为GDM。如空腹血糖在≥6.1-7.0mmol/L之间或/及餐后2h血糖在7.8-11.1mmol/L之间,在孕妇应按糖尿病处理。

  (三)除血糖测定外应参考以下病史和临床症状:

  1、病史:家族糖尿病史、本人患病史、曾有不明原因死胎、巨大胎儿或畸形儿史。

  2、多饮、多食、多尿心脏反复发生皮肤或阴道念珠菌感染中。

  (四)GDM转归诊断:产后6月及3年内复查空腹血糖及餐后2h血糖来区分糖尿病,糖耐量减低或正常血糖(表3)。


表3 糖尿病的诊断标准
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正常血糖值空腹血糖 糖耐量减低空腹血糖 糖尿病空腹血糖
───────── ───────── ───────
mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L
───────────────────────────────────
<110 6.10 ≥110 6.1 ≥126 7.0
2小时血糖 2小时血糖
2小时血糖 7.77 ≥120mg/dl 6.1 有糖尿病症 7.0
<140 与<200mg/dl 11.11 ≥200mg/dl 11.11
───────────────────────────────────

  六、GDM妊娠期及分娩监护及处理

  妇女怀孕前已有糖尿病者如有妊娠愿望应当征求糖尿病医师意见,采取相应检查,决定是否适宜妊娠。在医师指导下控制血糖,达到正常范围后,才能计划妊娠。如果糖尿病人避孕失败,而且合并有严重并发症如心血管疾患,肾功能不全,严重视网膜病变也应在医师指导下于怀孕早期终止妊娠。如推延到妊娠中期,并发症会随之增多,终止妊娠与晚期妊娠存在的危险性相同,对孕妇不利。

  孕、产期监护及处理

  (一)一般处理:包括饮食调控与胰鸟素应用。对GDM孕妇应作为高危妊娠进行监护。根据妊娠早、中、晚期特点心脏高血糖和并发症的情况选择饮食调控和药物治疗。
1、饮食调控:GDM孕妇应接受营养学家饮食的指导和咨询。在美国强调采用美国糖尿病协会推荐的食谱,提出个全化医学营养疗法(Individualization of medical nutrtion therapy;MNT),主要参照母亲体重、身高、血糖变化情况选定适当的热卡,要求达到妊娠需要的基本营养,而且符合母体血糖标准。推荐GDM孕妇每日总热量为1800-2000Kcal。多数学者也推荐以体重30Kcal/Kg计算。低脂、适当维生素、钙与铁、高纤维饮食以减轻饥饿感。对于肥胖妇女(BMI>30)应减去总热量30-33%(每日不超过1800Kcal)。这样可以减少高血糖症与高血浆甘油三脂,也能避免发生酮症酸中毒。

  指导孕妇要认真、耐心地进行自我血糖监测。餐前及餐后测微量血糖(无条件时可测尿糖),每月定期到医院复查血糖一次作为对照。参照测定值调整治疗方案。个体化医学营养疗法对大多数GDM患者都能达到良好好效果,但是约有14%GDM孕妇用MNT控制失败。如果血糖控制不理想应住院治疗。空腹血糖≤5.3mmol/L(≤95mg/dl)但2小时餐后血糖水平≥6.7mmol/L(≥120mg/dl)则应推荐采用胰鸟素,使母体血糖低于上述水平.

  2、胰鸟素的应用:糖尿病孕妇不宜口服降糖药、口服降糖药中如甲苯磺丁脲(D860)能通过胎盘引起胎儿胰鸟分泌过多,导致胎儿低血糖死亡或畸形。苯乙双胍(Biguanide)可引起母体酮血症或乳酸中毒,并使子代智商降低。而胰鸟素不通过胎盘,对胎儿生长发育无影响,目前仍作为GDM首选药物。长效及中效胰鸟素在GDM孕妇不宜采用,因其血糖变化难于调整剂量。因此通常选用普通胰鸟素。剂量依个体血糖及尿糖值而调整。血糖为8.3-13.8mmol/L(150-250mg/dl)以上,可用10-20U普通胰鸟素。餐前半小时皮下注射,每日3-4次。随血糖、尿糖值而增减(尿糖值参考表4)。特别在临产前或手术时用普通胰鸟素更方便调控血糖变化。胰鸟素用量应当恰当,过量或不足会引起低血糖或酮症酸中毒,最好保持餐后血糖在5.6-6.7mmol/L范围内最好。

表4 班氏试剂测尿糖浓度与胰鸟素用量参考
───────────────────────────────────
尿糖 砖红色 桔红色 黄色 绿色 蓝色
( ) ( ) ( ) ( ) (-)
───────────────────────────────────
胰鸟素用
量参考(V) 16 12 8 4或0 0
───────────────────────────────────

  如GDM出现酮症酸中毒可采用小剂量胰鸟素静脉滴注。首次剂量每小时0.1U/Kg,直到血pH>7.34、尿酮体转阴,才能认为酸中毒已纠正。已能正常进餐者可改用皮下注射。若血糖下降不理想,可酌情增加剂量,加强监护。

  (二)GDM妊娠早期处理

  怀孕后应尽早检查,依据糖尿病的病情程度及脏器损害,胚胎情况进行综合评估,决定继续妊娠或终止妊娠。孕前已有糖尿病并发血管损害、心血管疾患、肾功不全、增殖性视网膜病变(DR IV-VI期)均不宜妊娠。宜在怀孕10周以前施行人工流产吸宫术,但不宜用米非司酮药物流产(米非司酮有抗糖皮质激素作用)5.8mmol/L(105mg/dl)。注意有无严重妊娠呕吐。呕吐使掇入量减少,容易发生水、电解质平衡紊乱,低血糖、酸中毒。此期使用胰鸟素用量可相对减少,或不需胰鸟素治疗。

  (三)GDM妊娠中期处理:

  监控血糖变化,加强孕期监护,注意胎儿生长发育,掌握好终止妊娠指征。

  1、血糖监测:血糖过高并发症随之增加。妊娠28周以前已确认为GDM者应每二周测空腹及餐后2h血糖及尿糖各一次。属于While A级糖尿病孕妇。虽然糖耐量有异常,如饮食调控效果好,则不需要胰鸟素治疗。属于B级除加强饮食管理外,常需加用胰鸟素。控制餐后血糖接近正常水平,以减少母体及胎儿损害。

  2、胎儿生长发育监测:

  (1)尿E3值测定:GDM在孕28周左右,应每2周测尿E3值,并建立基本曲线。妊娠34-36周,应每周测E3一次,了解胎盘一胎儿单位情况。如E3值连续三次低于10mg/24小时以下或测定值较正常值下降30-40%以上,提示胎盘功能不良,胎儿已有危险。

  (2)测母血清中甲胎蛋白(AFP)筛查神经管畸形。

  (3)体重。如啬明显,应注意羊水过多或胎儿巨大畸形。胎儿脑部、脊柱、心脏畸形,可用B型超声波监测发现。B超测胎儿双顶间径、股骨长主、测腹围大小。发现胎儿异常或畸形应尽早终止妊娠。

  (4)监测胎儿超过或小于正常范围,应早发现胎儿巨大或宫内发育迟缓。

  3、GDM中晚期终止妊娠指征:(1)合并重度妊高征。(2)严重肝、肾功损害。(3)增殖性视网膜病变恶性发展。(4)合并心功能不良。(5)羊水过多。(6)胎儿畸形。

  (四)晚期妊娠处理:严密监测血糖变化、监测胎儿有无宫内慢性缺氧,注意胎儿发育(巨大儿),选择适当分娩时间,分娩方式与麻醉。每周应测空腹及餐后2h血糖1-2次。调节好胰鸟素用量。

  1、胎和宫内缺氧监测:(1)指导孕妇自我监测胎动次数、妊娠34周以后,每次1小时每日3次,测胎动次数。(正常每小时胎动3-5次)若3次累计数<10次,提示胎儿缺氧。(2)无应激试验(non-stress test;NST)每周一次,若无瓜,提示胎儿有慢性缺氧可能。(3)36-38周应作宫缩激惹试验(Contraction Stress Test;CST),若出现晚期减速,提示胎儿缺氧。一般来说尿E3正常,GST试验阴性,胎儿死于宫内可能性小,可继续观察。

  2、巨大胎儿的发现:妊娠中期以后监测宫高、腹围、绘制妊娠图,GDM孕妇最好每周测一次。如宫高与腹围≥90百分位或宫高 腹围≥140cm,监床估计胎儿体重约半数>4000g。有人提出用B超监测胎儿腹围(A C)作为评估胎儿生长指标比测双顶间径更有意义。但是通常监床仍用胎头双顶间径、股骨长度估计胎儿成熟度及大小。双顶间径≥96mm,股骨长度≥72mm,可预测胎儿巨大。如双顶间经落后于妊娠周数,可认为宫内发育迟缓。

  3、分娩时间的选择:通常胎龄不足35周,新生儿死亡率高。而GDM的胎儿肺成熟慢,在36周前结束分娩常易发生特发性呼吸窘迫综合征(idiopathic respiratory distress syndrome;RDS),此外GDM在妊娠36周后胎儿死亡率逐渐增高。而38周以后GDM与正常分娩儿的RDS发生率判别很小。加之GDM在38周后容易有巨大胎儿的危险性,选择终止妊娠的时间非常重要。多数学者主张妊娠38周时终止妊娠。除非有其他产科情况例外。

  4、分娩方式与麻醉选择。阴道分娩不是GDM绝对禁忌症,如糖尿病控制良好,胎儿监测正常,孕妇无其他合并症,妊娠经过顺利,可在妊娠38周引产。胎位骨盆正常胎儿不大,产力良好,产程进展顺利,可令其自然阴道分娩。阴道分娩的死胎及分娩创伤不一定增加。产程中严密监测胎心,若产程进展慢或胎儿宫内窘迫,宜施行剖宫产术。
剖宫产术是常用结束分娩的方式,无论阴道分娩或剖宫产,产妇在分娩中血糖波动均较大,为了保证血糖水平稳定,分娩发作或手术开始可静脉输入葡萄糖加胰鸟素。通常按每输入4g糖应加1U普通胰鸟素,按此比例补液,定时测血糖、酮体、尿糖,保持血糖不低于5.5mmol/L(100g/dl)以避免低血糖,应随时保持尿酮体阴性,注意水电解质平衡。

  麻醉通常选择持续硬脊膜外阻滞麻醉。对全身影响较小,特殊情况选用局部麻醉时不宜加肾上腺素。

  (五)产褥期处理:高速胰鸟素用量,预防产褥期感染。

  1、胰鸟素用量调整:分娩后胎盘娩出,抗胰鸟素激素迅速下降,产后胰鸟素用量应减至原量的1/2。产后第二天可用原量2/3。以后酌情改用口服降糖药或停止用药,采用饮食调控。

  2、GDM患者容易感染,临产及产后除用抗菌素预防感染外,应加强产褥期卫生宣传,防止生殖道,泌尿道及乳腺感染。

  七、GDM妇女的哺乳问题:

  以往认为GDM妇女产后不宜哺乳。但近年研究证明,哺乳经产后用药退奶的妇女胰鸟素用量明显减少。哺乳时母体葡萄糖可大量利用来作为产生乳汗中乳糖的基质。血糖因之比退奶者低。哺乳除对婴儿提供丰富营养外,有人提出哺乳有保护子代晚发糖尿病的作用,这个问题有待进一步探讨,近年国外主张应当鼓励GDM妇女哺乳。

  八、GDM新生儿处理及监护

  GDM的新生儿抵抗力低,并发症有死亡率增高,特别是巨大儿,难产及手术产比正常体重儿增加10倍以上。低血糖症、呼吸窘迫综合症(RDS)、高胆红素血症、低血钙等是常见的并发症。对于这些并发症应尽早预防和发现,可减少新生儿死亡率。

  对于GDM新生儿,无论体重大小应按早产儿处理。加强保暖,尽早哺乳,出生后每1-2小时测血糖,血糖过低<2mmol/L应静脉输入葡萄糖。严密观察有无窒息,外伤及代谢紊乱。

  1、新生儿低血糖症:发生率可高达20-30%,发生低血糖症与分娩前母体血糖浓度有密切关系。母体高血糖,胎儿胰鸟B细胞增生,分泌胰鸟素过多。出生后血糖来源断绝,体内高胰鸟素容易引发低血糖症。低血糖症初期常无症状,可突然发生昏迷、抽搐。

  为预防低血糖症,在出生后30分钟滴服一次,视病情而定。多数能在6小时后血糖恢复正常。如新生儿血糖过低全身情况差,可静脉滴注25%葡萄糖液40-0ml,通常48小时病情能稳定。

  2、呼吸窘迫综合征(IRDS):是胎儿肺表面活性物质缺乏、肺未成熟,新生儿出生后空气进入肺内,肺泡壁与空气交界面具有表面张力,形成一层透明膜,呼气时肺泡压缩,引起肺扩张障碍,使气体交换减少,表现缺氧、酸中毒,直接影响心肺功能。IRDS多在出生后6小时内发病,表现呼吸困难、青紫,逐渐苍白、鼻翼扇动,双肺呼吸音减低,吸气时肺部有湿罗音,预防新生儿RDS的发生在选用肾上腺皮质激素问题上尚有不同意见。有人主张分娩前24-72小时给孕妇肾上腺皮质激素(如地塞米松10-20mg)能增加胎儿肺表面活性物质,防止IRDS发生。但有人认为糖尿病人使用肾上腺皮质激素对孕妇糖尿病控制不利,不宜采用。因此在GDM孕妇结束分娩前可参考L/S(卵磷脂/鞘磷脂)比值评估胎儿肺成熟度,比值在2.5以上,RDS发生率可能降低。

  3、高胆红素血症:GDM胎儿在宫内胰鸟素增高能引起胎儿红细胞增多,血粘度增高。出生后红细胞破坏多,常引起新生儿黄疸加重。血粘度高引起脏器灌注不良,发生肾静脉栓塞,呼吸功能不全,坏死性小肠炎等。

  九、GDM的远期患病对子代的影响

  GDM远期患病率增加,多数GDM患者产后血糖及糖耐量自然忧愁正常。少部分患者有持续性糖耐量降低。Stowers通过长期随访发现此类患者2型糖尿病的发生率增加;容易发生肥胖症、高血脂症、动脉粥样硬化症。因此有人提出,有患GDM历史者,产后3年内应追踪血糖变化。发现糖耐量减低应做OGTT早期发现糖尿病。

  GDM的子代容易发生儿童期肥胖,2型糖尿病,智力、运动损害率较高。

  十、GDM的避孕问题:

  曾患GDM的妇女,追踪发现糖耐量减低者不宜用口服避孕药。但曾GDM历史,产后糖耐量正常者可以采用低剂量口服避孕药(雌孕激素制剂)。

妊娠合并糖尿病
妊娠合并糖尿病

【概述】

糖尿病是一种常见的、有一定遗传倾向而病因未完全阐明的内分泌代谢疾病。其基本的病理生理变化为胰岛素相对或绝对不足所导致的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢失调,以“高血糖”为其特点。还有一些疾病中也有高血糖,称为症状性糖尿病或继发性糖尿病,仅占极少数,例如胰腺炎、胰切除术后、肢端肥大症、柯兴综合征等。

【诊断】

1.早期诊断的重要性:器官完全分化后就不再发生畸形。糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形,因此早期诊断与早期处理非常重要。

2.病史与体格检查:虽属重要,但可能是阴性的。因此有下列情况时,应注意有糖尿病的可能性。

(1)糖尿病的家族史:有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多,孕妇患此病的可能性也越大。

(2)经产妇过去有反复流产、不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史,与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行尿糖、血糖及糖耐量测定,以便及时确定诊断。

3.临床表现(如下)

4.实验室检查

(1)尿糖测定:对所有初诊孕妇均应作尿糖测定,如果早孕期阴性者,于中、晚期需重复测定。在正常妊娠期中,尤其在妊娠4个月后,孕妇肾小管对葡萄糖的再吸收能力减低。有时血糖值在正常范围内,但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症。在产后泌乳时,还可能发生生理性的乳糖尿。所以尿糖阳性者需要进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。

(2)血糖测定:正常孕妇的血糖数值一般低于正常值,很少超过5.6mmol/L(100mg/dl),空腹血糖常为3.3~4.4mmol/L(60~80mg/dl)。

(3)血红蛋白A1(HbA1)测定:血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1,三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标。但其意义不尽相同。血糖浓度反映采血当时的血糖水平;糖化血清蛋白反映采血前1~2周血糖的平均(总)水平;糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8~12周内血糖的平均(总)水平。在红细胞生存周期时,血红蛋白缓慢糖基化产生HbA1。HbA发生变化的量是根据平均血糖水平,在非糖尿病者HbA1水平约为4%,糖尿病患者可高达20%,但患者治疗控制后,血糖水平可下降。HBA1可再分为HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大,测定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均为6%,但在糖尿病妊娠者可上升,随着妊娠进展,糖尿病控制较好时可下降,所以应用HbA1测定可作为血糖测定的辅助方法。Miller(1982)报道HBA1c升高,糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高,也说明糖尿病控制很差。

5.糖尿病诊断标准

(1)世界卫生组织糖尿病诊断标准(1980)

1)糖尿病诊断标准(静脉血浆真糖):①有糖尿病症状,不需作口服葡萄糖耐量(75g)试验(OGTT),一日内任何时候的血液检查中血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖>7.8mmol/L(140mg/dl);②有或无糖尿病症状,空腹血糖不只一次>7.8mmol/L(140mg/dl);③有糖尿病症状,而血糖未达到上述诊断标准,于过夜空腹后口服葡萄糖75g后,2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);④无糖尿病症状者要求作OGTT,2小时时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),同时1小时时也要≥11.1mmol/L(200mg/dl),或重复一次OGTT,2小时≥11.1mmol/L(200mg/dl),或空腹≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

2)糖耐量减低诊断标准:空腹血糖<7.8mmol/L(140mg/dl),OGTT2小时血糖>7.8mmol/L(140mg/dl),但<11.1mmol/L(200mg/dl)。糖耐量减低者,10年后约50%可发展为糖尿病,而且较正常人发生冠心病的机会高,应定期随访。妊娠妇女可采取上述诊断标准,但对孕妇葡萄糖耐量低者应按糖尿病治疗。

说明:①有典型糖尿病症状或糖尿病性酮症酸中毒等并发症,空腹血糖>7.2mmol/L(130mg/dl)和(或)餐后2小时>8.9mmol/L(160mg/dl),不必作OGTT即可诊断为糖尿病。②0.5小时或1小时血糖值选最高者作为1点,其他各时限血糖值分别作为1点,共4点。③4点中有3点≥上述各时相标准则诊断为糖尿病。④OGTT中血糖值超过正常均值上限而未达到诊断标准者,称为糖耐量异常。⑤血糖测定采用邻甲苯胺法(O-toluidine boric,TB法)。

【治疗措施】

1.孕期检查:早孕时,如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者,则应考虑终止妊娠。如允许继续妊娠,患者应在高危门诊检查与随访,孕28周前,每月检查一次;孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕34~36周住院,病情严重,更应提前住院。

2.饮食治疗:是糖尿病的一项基础治疗,不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症,是否在用胰岛素治疗,都应严格执行和长期坚持饮食控制。

(1)总热量与食物成分:首先按病人身高计算标准体重。公式:[身高(cm)-100]×0.9=标准体重(kg)。根据标准本重及工作性质。估计每日所需总热量:休息者每日每公斤给予热量105~126kJ(25~30kcal);轻体力劳动者126~146kJ(30~35kcal);中度体力劳动者146~167kJ(35~40kcal);重体力劳动者167kJ(40kcal)以上。孕妇、乳母、营养不良者应酌情增加,肥胖者酌减,可减至每日5020kJ(1 200kcal)以内,使病人体重下降到正常标准以下5%左右,常可使本病得到满意控制。饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重0.8~1.2g,孕妇、乳母宜增加至1.5~2.0g/kg体重,脂肪每日每公斤体重0.6~1.0g,其余为糖类。糖类约占饮食总热量的60%,蛋白质约占12%~15%,脂肪约占30%,其中饱和脂肪酸应少于总热量的10%,胆固醇摄入量应少于每日300mg。然后将上述热量及营养成分转化为食谱,三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5。早孕时进一般饮食已足够,妊娠晚期需要增加糖类的摄入,每日约为150~250g之间。

(2)植物粗纤维:糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维如麦麸、玉米麸、南瓜粉、海藻多糖等。对轻型患者长期食用可控制病情,使葡萄糖耐量试验(OGTT)有所改善。

3.药物治疗:糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素,其余患者单用饮食控制已足够。口服降糖剂致畸的看法虽未肯定,但这类药物能透过胎盘,引起严重的新生儿低血糖,尤其是有长效作用的氯磺丙脲,故妊娠期不宜采用口服降糖剂。当饮食控制失效时,最好应用胰岛素以控制血糖水平。早孕后胰岛素的用量进行性增加,达足月时往往需增加50%~100%。糖尿病孕妇控制血糖水平很重要,因为糖尿病酮症酸中毒很危险,常致胎儿死亡,故应使孕妇血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。

4.产科处理

(1)产科处理:包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护。糖尿病控制良好的孕妇,妊娠的并发症,例如先兆子痫、羊水过多和早产的发生率就不致升高。胎儿产前监护包括腹部扪诊及常规超声测胎儿双顶径以了解胎儿生长。在孕16周胎体用超声检查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非压迫试验(NST),以及进行B超生物物理评分、多普勒测定胎儿脐血流等。计划分娩前48小时测定L/S比值。

(2)终止妊娠的问题:①母体方面:如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时,或伴有先兆子痫、羊水过多、眼底动脉硬化、肾功能减退时,应考虑终止妊娠;②胎儿方面:妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕36~38周时死亡,因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度,一般认为需要在37周左右终止妊娠。有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。

(3)分娩方式:糖尿病程度较轻,用药后获得控制,情况稳定,胎盘功能良好,胎儿不过大,则可妊娠至足月,经阴道分娩。糖尿病患者决定引产或经阴道分娩者,当产程达12小时应结束分娩,除非确定在其后4小时内能经阴道分娩。因为产程超过16小时,孕妇的糖尿病就难于控制,有发生酮症酸中毒的可能。分娩过程中要密切观察胎儿情况,必要时宜采用剖宫产结束分娩。

如果糖尿病病史在10年以上,病情比较严重,胎儿过大,有相对性头盆不称,胎盘功能不良,有死胎或死产史,引产失败者应考虑剖宫产。

5.新生儿处理:糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场,因为这些婴儿常常有窒息,需要吸粘液、气管插管和加压用氧。婴儿应尽量少暴露,注意保暖,以预防体温过低。产时有缺氧,出生时Apgar评分低的婴儿应送重点监护室。隔2小时取毛细管血测血细胞比容和血糖。使血糖维持在2.2mmol/L(40mg/dl)以上。如果血细胞比容>0.70(70%),可经外周静脉抽出5%~10%血液,换入等量的血浆。

婴儿出现肌张力减低、四肢躁动、青紫、窒息或惊厥时,应测定血钙、血镁、血糖和血细胞比容。有严重产伤的婴儿,每日分3次给苯巴比妥2.5~5mg/kg,以防严重黄疸。胆红素水平超过170μmol/L时需要进行光疗。

出生后1小时喂葡萄糖水10~30ml,以后每4小时一次,连续24小时,必要时给10%葡萄糖溶液每日60ml/kg,静脉滴注。产后24小时开始哺乳。 

【发病机理】

正常人口服葡萄糖引起血液胰岛素水平的升高。空腹胰岛素水平低于179pmol/L(25μU/ml),口服葡萄糖后30分钟,上升达高峰,约为359pmol/L(50μU/ml),以后逐渐下降,在2小时后回到空腹水平。酮症型糖尿病因循环中缺乏胰岛素,口服葡萄糖后不产生反应;但轻度肥胖型糖尿病出现延迟反应,胰岛素可以上升到异常高的水平,说明轻型糖尿病患者胰岛细胞有缓慢但过度的反应。

妊娠期糖尿病的敏感性:在妊娠早期口服葡萄糖后,空腹及高峰时的胰岛素水平类似于非妊娠期,但在妊娠晚期空腹及高峰时的胰岛素水平较非妊娠期高。结合妊娠晚期餐后出现高血糖的倾向,显然在孕晚期胰岛素的敏感性下降了,所以妇女在妊娠期要维持正常葡萄糖内环境的稳定,就必须产生和分泌更多的胰岛素。大多数妇女具有充足的胰腺β细胞储备,而少数则成为糖尿病。而已有糖尿病的妇女,对胰岛素敏感性下降,则意味着随着妊娠的进展,外源性胰岛素有时需增加2~3倍。

妊娠期胰岛素敏感性改变的原因尚未明了,但是可能由几种因素所造成,包括胎盘胰岛素降解作用,循环中游离皮质醇、雌激素及孕激素水平升高的影响,以及胎盘催乳素(HPL)对胰岛素拮抗作用的结果。

在妊娠过程中,随着胎儿胎盘的生长,一方面出现胰岛素拮抗作用,另一方面又出现胰岛素分泌亢进的现象,并在产后立即消失。所有这些说明了在妊娠期胰腺活动与胎盘激素(例如HPL、雌激素和孕激素)的水平升高有关。HPL又称人绒毛膜生长激素,在免疫学和生物学上非常类似于生长激素。在正常进食的孕妇中,HPL的分泌率与胎儿胎盘生长曲线相平行,但不随血液循环中葡萄糖的变化而转移。HPL被证实具有促胰岛素分泌与抗胰岛素的双重性能,但HPL主要发挥抗胰岛素的作用。

在妊娠期,除了HPL的促胰岛素分泌和抗胰岛素作用外,胎盘雌激素和孕激素也参与葡萄糖-胰岛素内环境稳定的调节。在人和动物实验中观察到,给予雌二醇和孕激素后产生胰岛素分泌过多和胰岛肥大,但两者对葡萄糖的作用却截然不同。给予雌二醇后胰岛素对葡萄糖的反应明显加强并引起血液中葡萄糖水平下降。但给予孕激素却引起胰岛素降血糖作用敏感性的下降,所以孕激素虽然能引起胰岛素成倍增长,但却不能引起葡萄糖水平的改变。这些材料说明雌激素和孕激素都能引起胰岛素分泌,而孕激素具有胰岛素的拮抗作用。

【临床表现】

患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖,或出现三多一少(多食、多饮、多尿和体重减轻)症状;亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴念珠菌感染等;重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷,甚至危及生命。

【并发症】

糖尿病酮症酸中毒昏迷为糖尿病急性并发症,当糖尿病患者遇有急性应激情况,例如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外等时,体内糖代谢紊乱加重,脂肪分解加速,尿酮体阳性,称为糖尿病酮症。当酮体进一步积聚,蛋白质分解,酸性代谢产物增多使血pH下降,则产生酸中毒,称为糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病高渗性昏迷  糖尿病未及时诊断治疗以至发展至糖尿病高渗性昏迷,此外口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素,甲亢,严重灼伤,高浓度葡萄糖治疗引起失水过多、血糖过高,各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水等也可使糖尿病发生高渗性昏迷。

糖尿病乳酸性酸中毒  乳酸是葡萄糖的中间代谢产物。葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的无氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生二氧化碳和水,它是体内糖分解产能的主要途径,大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧糖酵解;而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸。

胰岛素低血糖症性昏迷  多见于糖尿病Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中、重型。一般由于胰岛素剂量过大,特别当糖尿病孕妇处于呕吐、腹泻,或饮食太少,以及产后期。
 


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