宫腔内配子移植

宫腔配子移植（GIUT）是指将精子和卵子取出体外之后不进行体外受精，而直接将一定数量的精子和卵子移植入宫腔内，从而使患者受孕的一种助孕技术。这是在经典的体外受精-胚胎移植的基础上发展衍生出来的一种更简易的助孕技术。目前山东省立医院已经实施GHTT周期67个，临床妊娠11例，妊娠率达16.4%。足月分娩9例，达13.4%。可以看出，GIUT的妊娠成功率还是相当可观的，具有远大的发展前景。

一、适应证

同IVF-ET的适应证，主要适用于双侧输卵管阻塞或功能丧失的不孕症患者，同时，也可以治疗其它多种不孕症。

二、技术程序

（一）患者的准备

首先经专业医师进行初次门诊检查，以确定是否适合该技术，建立详细的病例档案，并进行必要的准备工作。

1.监测月经周期及血内分泌情况  包括了解月经周期长短、持续时间、有无痛经等情况。血内分泌情况要检查雌激素、孕激素、泌乳素、雄激素、卵泡刺激激素和促黄体生成素的水平，如发现异常应首先予以适当的治疗。

2.了解盆腔情况  包括子宫、卵巢的位置、大小及子宫的形态和子宫腔的深度。

3.必要的血液学检查  包括夫妇双方的血型、染色体、乙肝五项指标，女方血清抗精子抗体、抗内膜抗体等。

4.宫颈及阴道细菌学检查。

5.精液分析。

6.心理准备  让夫妇双方大致了解整个技术程序的过程，可能出现的结果，增强信心，消除紧张、焦虑情绪。

（二）超促排卵及卵泡发育的监测

为了在一个周期内获得多个卵子，通常需要用一定量的促排卵药物进行控制性超促排卵。常用的促排卵方案有：①CC-HMG/HCG；②HMG/HCG；③FSH-HMG/HCG；④GnRHa-FSH-HMG/HCG。

其中应用GnRHa的方案依据应用（GnRHa的时间及长短的不同分为超短、短及长方案和垂体去敏方案。目前经常应用的是长方案，即于上次月经周期进行自然周期监测，待排卵后7天（即黄体中期）开始用GnRHa制剂Biiserelin喷鼻，每8小时一次，每天0.9mg。至促排卵周期第5天进行阴道B超监测。当发现双侧卵巢无≥1.0cm的卵泡，且FSH＜12mIU/ml时，即可每日给予FSH150IU肌肉注射，并于用药3天后开始隔日或连续进行卵泡发育的监测，根据卵泡发育情况随时调整用药剂量，最多可以用到每日300IU。如果最大卵泡直径达到1.2cm时，子宫内膜发育欠佳，则逐渐加用HMG进行促排卵。如果内膜足够厚（≥0.9cm），可以只用FSH促排卵。当一个优势卵泡直径达到18mm，或2个卵泡直径达16mm，或血清E2≥500pg/ml时，停用FSH和（或）HMG，24-48小时后改用HCG10000IU一次性肌肉注射，于注射HCG后32-36小时取卵。GnRHa一直用到注射HCG前。

一般于注射HCG日行阴道准备：备皮，并用加有抗生素的温生理盐水冲洗阴道。

（三）卵子的收集

目前最广泛采用的是阴道超声引导下经阴道穿刺取卵术。术前可用50mg哌替啶（度冷丁）肌肉注射。穿刺时所用阴道探头频率为7.5MHz。穿刺针为16gauge，内径1.25mm，抽吸负压为16kPa。将抽吸物送入无菌培养室，立即进行卵-丘-冠复合体（OCCCs）的识别和洗涤，并放入含15%灭活母体血清的Earle.s培养液中进行成熟培养。成熟卵的培养时间大约为2-4小时，欠成熟者需适当延长培养时间。随后进行配子移植。

（四）精子的准备

一般于取卵术前2小时用手淫法在无菌环境下将男方精液留置于无菌的精液杯中。室温或37℃放置半小时后行精液的洗涤处理。一般用Swim-up法，将最终的精子液调节精子浓度为（10-30）×10的9次/L，放入CO2培养箱内备用。此时的精子不仅已经获能，而且大多数为快速直线前向运动的精子。

（五）配子移植

大多采用IVF-ET移植管。先在移植管尾端接一个1ml一次性无菌注射器，然后依次抽吸：精子液（20μl）、气栓（10μl）、含6-8个OCCC的移植液（25μl）、气栓（10μl）、精子液（10μl），共计75μ1。然后缓慢将该75μl液体注入宫腔。

（六）移植后的处理

移植后原位卧床2小时，并限制活动3-5天。根据患者的不同情况，用黄体酮或HCG或二者合用进行黄体支持治疗。

三、有关几个问题的讨论

（一）本技术的设计依据

早在半个世纪以前，人们就发现：在双侧输卵管缺损或功能丧失的情况下，通过“卵巢移植手术”将卵巢直接移植到子宫角部或体部，使卵子自卵巢排出后，未经输卵管而直接进入宫腔，可以获得妊娠。Estes　WL（1924年）报道27例卵巢子宫角移植，4例（15%）获临床妊娠，2例足月分娩。说明人类在输卵管功能丧失的情况下，仅借子宫就可以完成正常受孕过程。

另外，发育生物学研究显示：子宫与输卵管的组织发生有同源性，均由Mullerian管分化而来，故其组织学结构和功能有着极其相似之处。卵子自卵巢排出后进入输卵管，在壶腹部受精并开始卵裂，大约经过2-3天移入子宫，在子宫内停留2-3天，于受精后总共6-7天开始着床。在这一过程中孕卵的早期发育主要依靠自身能量，利用输卵管作为受精发育的场所和运送回子宫的通道。

因此，可以这样设想：把子宫当作一个“培养箱”——卵子成熟、受精和早期胚胎发育的孵化箱，尽管其内环境与输卵管有一定的差别，但对于一个对外界条件（光、温度、pH、渗透压等）极为敏感的卵或孕卵而言，子宫内的环境应当比体外更优越、更稳定、更有利于生存。因此进行了艰苦的研究工作。经过几年的努力，终于建立起了一个较为成熟的GIUT技术程序。

（二）国外相似研究的报道

Craft、Veersema及Kubik等有类似而不完全相同的报道。

（三）与IVF-ET和配子输卵管内移植（GIFT）的比较

1.与IVF-ET的比较

GIUT省去了体外受精、培养这一最复杂、最精细的操作步骤。缩短了生殖细胞在体外的停留时间，大大减少了外界环境及人工操作对它们的损害。操作方法简捷，环境条件的要求相对较低，适于临床广泛开展。取卵后数小时即行移植，手术费时短，患者不必焦虑等待多日。

2.GIUT与GIFT的比较

GIUT与GIFT的根本区别在于：GIFT要求患者至少要有一条正常的输卵管，而GIUT无此要求，因此GIUT的适用范围更广；从基础医学的角度来认识，GIFT模拟了人类卵子受精，孕卵运输和胚胎着床的生理过程，而GIUT则是对人类生殖奥秘的挑战，对新的生育途径进行了探索，对今后受精及着床机理的研究具有重要的价值。另外，GIUT的移植技术要求明显低于GIFT，操作更加简单易行。

（四）展望

GIUT技术就其意义来讲，无疑是开辟了发育生物学和胚胎学的一个新的研究领域，对人类的早期发育过程提出了挑战，有待于人们进一步去研究及探索这一生殖奥秘。